To bardzo zastanawiające, że właśnie pracownicy służby zdrowia pracują w sposób stwarzający wiele problemów zdrowotnych. Do grup szczególnie narażonych pod względem obciążenia układu mięśniowo-szkieletowego należą m.in. opisywane już przeze mnie pielęgniarki oraz dentyści.

Stomatolodzy stanowią zresztą bardzo wdzięczny obiekt badań ergonomicznych ze względu na obfitość nieergonomicznych i niefizjologicznych zachowań podczas wykonywania czynności zawodowych. Niestety, choć już od kilkudziesięciu lat propagowane są ergonomiczne systemy pracy w stomatologii, z bardzo różnych względów trudno jest zmienić nawyki przeciętnego dentysty pracującego w sposób tradycyjny. Nie oznacza to oczywiście, że polski współczesny dentysta nie używa nowoczesnych metod technologicznych czy najnowszych narzędzi i pozostałego wyposażenia. Cóż z tego, skoro nadal jego sylwetka jest nadzwyczaj „pogięta”, a on sam skarży się na różne dolegliwości ze strony układu ruchu. Komputerowcy na przykład ciągle inwestują w nowy sprzęt, odrobinę lepszy od już używanego, zapominając, że ich własne zdrowie (a także zwykła efektywność – ilość i jakość wykonanej pracy) zależy w dużej mierze od dobrego krzesła, biurka i odpowiedniego ich ustawienia w pomieszczeniu.

Dentysta z kolei znacznie rzadziej zmienia podstawowe elementy wyposażenia – a np. fotelu i unitu i nie może już od kilkunastu lat kupić w wersji nieergonomicznej. Dotyczy to zwłaszcza fotela, który skonstruowany jest w sposób umożliwiający pracę z leżącym, a nie siedzącym pacjentem. Taka konstrukcja nowoczesnego fotela nawet utrudnia wykonywanie pracy w sposób tradycyjny, co jednak dentystom zupełnie nie przeszkadza (tzn. tak naprawdę trochę przeszkadza, ale zupełnie się tym nie przejmują) i ciągle kultywują złe nawyki. Ale przecież dentysta to lekarz i to właśnie on wie lepiej co jest dobre dla zdrowia, a co nie. W tym miejscu wypadałoby też stwierdzić, że z samym tzw. ergonomicznym systemem pracy stomatologa sytuacja też nie jest dla wszystkich do końca jasna, niektórym wydaje się, że jak położą pacjenta (bez żadnych podtekstów), to już pracują ergonomicznie. Niestety prawda jest, jak zwykle zresztą, znacznie bardziej złożona, ale o tym za chwilę.

Prawie 50 proc. orzeczonych w 1999 r. chorób zawodowych narządu ruchu dotyczyło lekarzy stomatologów. A przecież orzeczone przypadki chorób zawodowych to tylko wierzchołek góry lodowej. I są jeszcze choroby parazawodowe, których przyczyny, oprócz czysto związanych z pracą, obejmują także aktywność pozazawodową. Należą do nich np. ogólnie niestety popularne zespoły bólowe kręgosłupa. Dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, na jakie skarżą się dentyści zwyczajowo wiązane są z tzw. nieergonomicznym sposobem wykonywania pracy, charakteryzującym się stojącą/siedzącą pozycją lekarza względem leżącego pacjenta. Przeciwdziałaniem dla tych problemów miał być nowy, tzw. ergonomiczny system pracy (pacjent leży, lekarz siedzi). Okazuje się jednak w praktyce, że system ergonomiczny wprowadzany jest tylko częściowo, bez koniecznego uwzględnienia wszystkich obowiązujących zasad. Zachowanie niektórych niekorzystnych cech tradycyjnego sposobu pracy, a w szczególności brak prawidłowo współpracującej asysty, sprawia, że jest to system tylko pozornie ergonomiczny.

W ostatnich latach ubiegłego stulecia przeprowadziliśmy badania dotyczące obciążenia fizycznego występującego w pracy dentystów, z których to badań wynika jednoznacznie, że obciążenie podczas wykonywania pracy w systemie nawet pozornie ergonomicznym jest znacznie mniejsze niż wówczas, gdy lekarz pracuje w sposób tradycyjny (nawet siedząc, a nie stojąc przy pacjencie). Jest to potwierdzenie teoretycznego przypuszczenia, że wykonywanie pracy w systemie ergonomicznym powinno zmniejszyć częstość występowania dolegliwości ze strony układu ruchu wśród stomatologów. Tymczasem sygnały pochodzące ze środowiska dentystów wcale nie świadczą o takiej tendencji. Szukając przyczyn tego niepokojącego zjawiska, stwierdziliśmy, że mogą być one związane m.in. z:
• niedostatkami samego systemu pracy, który – chociaż nazywany jest ogólnie ergonomicznym – ma wiele mniej lub bardziej ergonomicznych mutacji, a wśród nich mało ergonomiczną pracę bez asysty,
• niewłaściwą organizacją pracy, obejmującą nie tylko zabieg (prowadzony w systemie ergonomicznym), ale również przygotowanie do zabiegu, przerwy w pracy i czas pracy,
• niepełnym wykorzystaniem specjalistycznych narzędzi (nawet lusterka), co prowadzi do znacznego zmniejszenia korzyści wynikających z pracy w systemie ergonomicznym,
• niską ogólną sprawnością fizyczną, co zmniejsza tolerancję obciążenia fizycznego,
• nadmiernym obciążeniem czynnikami związanymi z podwyższonym poziomem stresu, w tym stresu zawodowego.

Tradycyjny sposób wykonywania pracy powstał w XIX w. Jego najbardziej charakterystyczną cechą był siedzący pacjent, lekarz zaś – zgodnie ze swoimi upodobaniami – stał lub siedział na wysokim stołku. Taki system wobec braku zasadniczych zmian konstrukcyjnych stanowisk pracy stomatologów (zwłaszcza foteli dla pacjentów) przetrwał praktycznie aż do połowy XX wieku. Jak wygląda praca wykonywana w ten sposób, każdy z nas wie doskonale z autopsji – z punktu widzenia pacjenta. Mało kto natomiast widzi lekarza, który, aby dobrze widzieć pole operacyjne w różnych, niekiedy bardzo trudno dostępnych okolicach jamy ustnej, musi przyjmować wyjątkowo niekorzystne pozycje ciała – głównie z pochyleniem i skręceniem tułowia i głowy oraz unoszeniem i odwodzeniem ramion. Prostym efektem długotrwałego utrzymywania takich pozycji są dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. Badania epidemiologiczne prowadzone wśród dentystów wykazywały więc bóle pleców i kończyn górnych u 25-60 proc. badanych, w tym na bóle typu LBP (w okolicy lędźwiowo-krzyżowej) – do ok. 35 proc. Spowodowało to konieczność wprowadzenia takich zmian w systemie pracy stomatologów, które zmniejszyłyby częstość występowania dolegliwości ze strony układu ruchu w tej grupie zawodowej.

Nowe koncepcje w tej dziedzinie zaczęły rozwijać się na przełomie lat 60 i 70, obejmując początkowo poprawny fizjologicznie sposób siedzenia, a następnie generalnie zmieniając pozycję układu: pacjent-lekarz. Możemy pochwalić się faktem, że wśród pierwszych autorów teoretycznych prac dotyczących tego zagadnienia byli Polacy: Adamkiewicz (1968) i Krzywicki (1972). Praktycznym rezultatem tych badań były nowe konstrukcje unitów umożliwiających pracę w tzw. systemie ergonomicznym (pacjent leży, lekarz siedzi za lub nieco z boku głowy w pozycji neutralnej), które pojawiły się na rynku na początku lat osiemdziesiątych. W Polsce unity takie pojawiły się już na początku lat dziewięćdziesiątych.
Praktyka wykazała jednak natychmiast, że sam nowoczesny unit tylko częściowo rozwiązywał problem nadmiernego obciążenia układu ruchu – stomatolodzy najczęściej ulegali dawnym nawykom i sposób wykonywania przez nich pracy stanowił bardzo indywidualną kombinację systemu tradycyjnego i ergonomicznego.

przyzwyczajenie – druga natura
I dlatego zapewne prozdrowotny efekt wprowadzenia nowych, lepszych unitów nie był imponujący – badania kwestionariuszowe przeprowadzone przez różnych autorów w latach 1990-98 wśród dentystów pracujących już, przynajmniej teoretycznie, w systemie ergonomicznym wskazują ciągle poważne znaczenie problemu występowania dolegliwości bólowych ze strony układu ruchu. Ponad 70 proc. praktykujących stomatologów odczuwa dolegliwości tego rodzaju – najczęściej w okolicy lędźwiowej kręgosłupa oraz obręczy barkowej.
Ponieważ sam koszt energetyczny pracy dentystów jest niewielki (ok. 1,2 kcal/min), należy spodziewać się, że podstawową rolę w powstawaniu dolegliwości ze strony układu ruchu odgrywa obciążenie statyczne, co potwierdza najnowszy przegląd literatury dotyczącej przyczyn występowania LBP. Podaje on, że jedynym dotychczas naukowo uzasadnionym czynnikiem ryzyka zawodowego tej dolegliwości występującym u dentystów jest właśnie konieczność przyjmowania statycznej, pochylonej do przodu pozycji ciała.

Kolejne badania skoncentrowały się na oceny wpływu już nie pracy jako całości, ale poszczególnych czynników mieszczących się w kategorii ergonomicznego systemu pracy na stan zdrowia dentystów. Okazało się, że konieczne jest (oprócz oczywiście nowoczesnego, ergonomicznego wyposażenia) wprowadzenie takich interwencji ergonomicznych, które umożliwiłyby osiągnięcie optymalnego dostępu do pola operacyjnego, widzialności, komfortu i ciągłej kontroli zabiegu. Stwierdzono m.in., że korzystny wpływ na zdrowie stomatologów mają następujące czynniki:
• wykorzystanie przerw w pracy (np. czasu, w którym asystent przygotowuje np. amalgamat) na zmianę pozycji ciała czy ruchy ramion,
• przyjmowanie podczas zabiegów prawidłowej (tzw. neutralnej) pozycji siedzącej, związane szczególnie z poprawnym używaniem podczas pracy krzesła – wykorzystanie podparcia lędźwiowego,
• wykorzystywanie choćby tak podstawowego wydawałoby się narzędzia, jakim jest lusterko (praktycznie podczas zabiegów korzysta z niego tylko 55 proc. badanych stomatologów),
• odpowiednie wymiary przestrzenne stanowiska pracy związane oczywiście z rozmiarami pomieszczenia, ale także z ustawieniem podstawowych elementów wyposażenia (unit, asystor). Niewłaściwe (m.in. niedostosowane do możliwości psychofizycznych) rozmieszczenie wyposażenia może utrudnić pracę samego dentysty i korzystanie z pomocy asysty,
• odpowiednie rozmieszczenie narzędzi – np. dentyści pracujący w systemie ergonomicznym i przyjmujący pozycję z prawej strony głowy lub z tyłu głowy pacjenta powinni korzystać z narzędzi umieszczonych w linii pośrodkowej ponad pacjentem, co z kolei jest niechętnie przyjmowane przez pacjentów i dentyści często odstępują od tej zasady, utrudniając sobie pracę.

 Podkreślić przy tym należy, że mimo obowiązywania pewnych zasad teoretycznych szeroko pojętej organizacji środowiska pracy dentysty (praca w neutralnej pozycji siedzącej, właściwe położenie pacjenta i poprawne wykorzystanie narzędzi ułatwiających obserwację pola zabiegowego – lusterka, lupy), interwencje ergonomiczne muszą być nakierowane indywidualnie na konkretnego stomatologa (m.in. biorąc pod uwagę jego możliwości fizyczne, geometrię stanowiska pracy, zakres wykonywanych czynności, osobiste upodobania itp.).
Nawet uwzględnienie wszystkich powyższych zaleceń nie daje jednak w pełni oczekiwanego skutku zdrowotnego. W praktyce okazuje się bowiem, że mimo zakupu nowoczesnego wyposażenia gabinetów oraz stosowania zbliżonego do „ergonomicznego ideału” sposobu wykonywania pracy, częstość dolegliwości ze strony układu ruchu wśród stomatologów nie maleje w sposób adekwatny do poniesionych nakładów (nie tylko finansowych). Okazuje się, że prosta z biomechanicznego punktu widzenia minimalizacja obciążenia fizycznego podczas pracy wcale nie prowadzi do zmniejszenia częstości występowania dolegliwości ze strony układu ruchu. Oznacza to, że zależność pomiędzy obciążeniem fizycznym a objawami ma kształt litery U (z wyraźnie zaznaczoną wartością minimalną), co wskazuje na wagę obciążenia optymalnego – a wcale nie najmniejszego.

rola czynników psychospołecznych oraz sprawność fizyczna

Coraz częściej wskazuje się na rolę czynników psychospołecznych w procesie powstawania dolegliwości bólowych ze strony układu ruchu – niekiedy czynniki psychospołeczne są silniej związane z bólami występującymi w okolicy ramion i szyi aniżeli typowe obciążenie fizyczne. A to z kolei oznacza konieczność uwzględnienia wpływu takich elementów, jak: napięcie, pośpiech, złożoność pracy, odpowiedzialność itp. Ich znaczenie może być szczególnie znaczące nie tylko ze względu na stres typowy dla wszystkich stomatologów, ale również z powodu wpływu, jaki na całokształt warunków pracy stomatologa mają przemiany ekonomiczno-społeczne zachodzące w ostatnim czasie. Wydłużenie efektywnego czasu pracy oraz wzrost intensywności pracy obserwowane w całej naszej gospodarce nie ominęły przecież stomatologów, którzy pracują przy fotelu do 12 godzin dziennie, w ich przypadku ważna jest także jakość pracy – a to przy stosowaniu wadliwej techniki sprzyja powstawaniu nadmiernych obciążeń układu ruchu.

 I jeszcze jeden czynnik istotnie wpływający na możliwość tolerancji obciążenia fizycznego (i dynamicznego, i statycznego), o którym wspominałem już w przypadku pielęgniarek, a który tak naprawdę dotyczy nas wszystkich. To oczywiście poziom ogólnej indywidualnej sprawności fizycznej. W jednym z badań wykazano, że w badanej grupie stomatologów częstość występowania dolegliwości bólowych w okolicy lędźwiowej oraz obręczy barkowej nie zależała ani od wieku, tygodniowego czasu pracy, pozycji ciała, była natomiast związana z niską sprawnością fizyczną.
Tak więc okazuje się, że sytuacja stomatologów rzeczywiście nie jest prosta. Poprawa ich sytuacji zdrowotnej w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego nie może zależeć jedynie od zmiany sposobu wykonywania czynności zawodowych na w pełni ergonomiczny (ergonomiczne wyposażenie i współpraca asysty) oraz neutralnej pozycji ciała. Mało tego, można również zauważyć, że nadmierna wiara w znaczenie ergonomicznego systemu pracy, poparta początkowo mniejszym zmęczeniem, może skutkować znacznym przedłużeniem czasu pracy przy fotelu (np. z 10 do 14 godzin).
 Dlatego tak ważna jest pełna świadomość zarówno fizjologicznego kosztu pracy, jak i zrozumienia konsekwencji stresu psychicznego. Bez tego okaże się, że dentysta po początkowym spadku częstości i natężenia dolegliwości wkrótce odczuje ich gwałtowny wzrost. Załączone fotografie pokazują wyraźnie, że niestety z tą świadomością u dentystów bywa różnie – i to nie tylko podczas bezpośredniej pracy z pacjentem, ale również w czasie wykonywania czynności pomocniczych – np. przy komputerze.

dr inż. Zbigniew Jóźwiak
Instytut Medycyny Pracy w Łodzi