lek. med. Marcin Rybacki, Przychodnia Chorób Zawodowych, IMP
dr n. med. Aleksandra Michowicz, WSS im. dr. Wł. Biegańkiego w Łodzi

Grupą zawodową, u której notuje się najwięcej przypadków zakażeń HBV i HCV o etiologii zawodowej, są pielęgniarki, zwłaszcza poniżej 40. roku życia.

Do końca lat 80. ubiegłego wieku przetoczenie krwi i jej pochodnych było obciążone dużym ryzykiem zakażenia. Od 2002 r. w celu wykluczenia zakażenia HCV, u dawców krwi są wykonywane badania HCV-RNA testem RT-PCR, co zmniejszyło ryzyko zakażenia do 0,001 proc./jednostkę przetoczonej krwi. Największym czynnikiem ryzyka zakażenia HCV pozostaje dożylna narkomania, a w wielu krajach europejskich odsetek zakażonych w tej populacji wynosi od 67-92 proc. Wśród chorych z krańcową niewydolnością nerek, poddanych hemodializom, stwierdza się zakażenie HCV w przedziale 10-30 proc., a w Polsce nawet 40-50 proc.

W niektórych krajach zakażenie HCV jest względnie częstym zakażeniem szpitalnym. Niektórzy autorzy podają, że jest to 60 proc. wszystkich zakażeń tym wirusem. Momentem zakażenia może być nie tylko zabieg operacyjny, ale także standardowe procedury medyczne – diagnostyczne lub lecznicze. Wyjątkowo infekcja może nastąpić na drodze kontaktu z pracownikiem służby zdrowia, przewlekle zakażonym wirusem HCV. Z drugiej strony, personel służby zdrowia jest bardziej narażony na zakażenie tym wirusem niż reszta populacji – najczęściej chorują chirurdzy, stomatolodzy i pielęgniarki zabiegowe.
Możliwość zakażenia na drodze seksualnej wynosi od 2 do 27 proc. i jest zróżnicowana w zależności od opracowania. Obecnie szacuje się, że średnio jest to 15 proc. Wielu partnerów seksualnych sprzyja zwiększonemu ryzyku zakażenia.
Ryzyko przeniesienia infekcji HCV z zakażonej ciężarnej na jej dziecko oscyluje w granicach 5 proc. W około 10 do 30 proc. zakażeń źródło zakażenia jest nieznane.

Wirusowe zapalenia wątroby jako choroby zawodowe
Wirusowe zapalenie wątroby jako choroba zawodowa występuje najczęściej u pracowników zatrudnionych w ochronie zdrowia i opiece społecznej, gdyż właśnie ta grupa zawodowa jest najbardziej narażona na czynniki biologiczne, znajdujące się w materiale pochodzącym od zakażonych pacjentów (wirusy, bakterie), w tym wirus zapalenia wątroby typu B i C. Grupą zawodową, u której notuje się najwięcej przypadków zakażeń HBV i HCV o etiologii zawodowej, są pielęgniarki, zwłaszcza poniżej 40. roku życia.

Zawodowe zapalenia wątroby typu B
Ryzyko zakażenia się wirusem HBV jest aż czterokrotnie wyższe w przypadku pracowników ochrony zdrowia niż u dorosłej populacji ogólnej, niezwiązanej z pracą w placówkach służby zdrowia.
Wśród pielęgniarek ryzyko zarażenia się WZW związane jest przede wszystkim z przypadkowym zakłuciem się igłą, przy czym 20-30 proc. stanowią ukłucia związane z próbą ponownego założenia osłony na igłę. Taki sam odsetek ma miejsce przy pobieraniu krwi i podawaniu leków i do 30 proc. przy usuwaniu zużytych igieł. U innych pracowników do naruszenia ciągłości tkanek dochodzi najczęściej za sprawą ostrych przedmiotów, znajdujących się w odpadach i z powodu niewłaściwie usuwanych igieł. Ryzyko to uzależnione jest od miejsca pracy oraz rodzaju i ilości wykonywanych procedur medycznych, takich jak pobieranie krwi, wykonywanie zastrzyków, opatrywanie ran, uczestnictwo w porodzie i zabiegach operacyjnych oraz wszelkie czynności stomatologiczne Tak więc największe zagrożenie istnieje u personelu oddziałów zabiegowych:
• chirurgicznych,
• ginekologiczno-położniczych,
• intensywnej terapii, 
• oddziałów zakaźnych i hematologicznych.

Zawodowe zapalenia wątroby typu C
Podobnie jak w przypadku WZW typu B, wirusowe zapalenie wątroby typu C jako choroba zawodowa najczęściej rozpoznawane jest wśród personelu medycznego. Analogicznie, do zakażenia może dojść wskutek naruszenia ciągłości tkanek bądź ekspozycji błon śluzowych na materiał zakaźny. Ryzyko zakażenia HCV po ukłuciu igłą zanieczyszczoną krwią pacjenta z potwierdzoną infekcją wirusem HCV wynosi około 5 proc. Wedle różnych danych, ryzyko infekcji wśród personelu medycznego szacuje się na 0,3-10 proc. Najbardziej narażeni są:
• pracownicy służby zdrowia leczący narkomanów,
• personel oddziałów dializ,
• stomatolodzy.
Ekspozycja na krew stanowi największe ryzyko infekcji HCV, jednak opisano także obecność HCV-RNA w ślinie zakażonych pacjentów.
Należy dodać, że spowodowana wirusem HCV marskość wątroby ma wysoki odsetek powikłań pod postacią raka wątrobowokomórkowego, a także jest główną przyczyną niewydolności wątroby i wykonywania przeszczepów wątroby.

Zapobieganie i zwalczanie WZW
Zapobieganie i zwalczanie WZW, jak każdej innej choroby zakaźnej, polega na przerwaniu transmisji czynnika etiologicznego, w tym przypadku HBV i HCV, przez:
• unieszkodliwienie źródła zakażenia,
• przecięcie dróg szerzenia się zakażenia,
• wzmożenie odporności osób wrażliwych na zakażenie.
Ze względu na obserwowane częste zakażenia w zakładach ochrony zdrowia wdrożenie tam przeciwepidemicznego aseptycznego postępowania, stosowanie osłon osobistych przez pracowników i wysokiego standardu sanitarnego i higienicznego obiektów ma niezmiernie istotne znaczenie dla profilaktyki zakażeń szerzących się drogą naruszenia ciągłości tkanek, zarówno wśród pracowników, jak i pacjentów.
W przypadku WZW B, uodpornienie pracowników ochrony zdrowia drogą skutecznego szczepienia stanowi ważny element profilaktyki tej choroby. Szczepienie podstawowe składające się z co najmniej trzech iniekcji szczepionki przeprowadzone w przeszłości, przed zatrudnieniem lub bezpośrednio po zatrudnieniu powinno być bezwzględnie egzekwowane przy przyjmowaniu do pracy. Pracownicy ochrony zdrowia w miesiąc po zakończeniu szczepienia podstawowego powinni mieć zbadany poziom przeciwciał anty-HBs dla określenia, czy został osiągnięty poziom ochronny. Zasada ta dotyczy również osób praktykujących prywatnie.
W stosunku do osób z otoczenia chorych na WZW B i C wskazane jest przeprowadzenie badania w kierunku obecności HBsAg czy anty-HCV, jak i poziomu enzymów wątrobowych we krwi dla możliwie wczesnego podejrzenia i/lub rozpoznania zarówno przypadków objawowych, jak i bezżółtaczkowych, wczesnego izolowania i umieszczenia ich w szpitalu (na oddziale) zakaźnym.
Przecięcie dróg szerzenia się choroby polega głównie na zapewnieniu aseptycznego postępowania przy naruszeniu ciągłości tkanek zarówno w celach medycznych, jak i pozamedycznych. Na problem ten składa się odpowiednie postępowanie personelu ochrony zdrowia stwarzające niskie prawdopodobieństwo zakażeń. Postępowanie takie polega na dostosowaniu się do zasad bezpieczeństwa i higieny pracy. Sprowadzają się one do częstego mycia rąk podczas pracy zawodowej, używania ochron osobistych – rękawiczek gumowych i ubrania ochronnego, traktowania każdego chorego jako potencjalnie zakażonego HBV, HCV i/lub innym patogenem szerzącym się drogą naruszenia ciągłości tkanek oraz takiego postępowania, które sprowadza do minimum możliwość zakażenia pacjenta od pacjenta i pracownika od pacjenta. Zapewnić to mogą szkolenia zarówno przeddyplomowe, podyplomowe, jak i bieżące podczas wykonywania obowiązków służbowych, posługiwanie się sprzętem jednorazowego użytku do naruszania ciągłości tkanek, oczywiście używanym tylko jednorazowo lub sprzętem wielokrotnego użytku wysterylizowanym po każdym zabiegu naruszenia ciągłości tkanek. Sprzęt o skomplikowanej budowie, jak np. endoskopy, prostnice, kątnice stomatologiczne, powinny być dezynfekowane i sterylizowane zgodnie z instrukcją ich stosowania, opracowaną i rekomendowaną przez producenta.
Wzmożenie odporności osób wrażliwych na zakażenie HBV jest możliwe drogą sztucznego uodpornienia czynnego, tj. drogą szczepienia, oraz drogą uodpornienia biernego przez podanie specyficznej immunoglobuliny ludzkiej, a także drogą uodpornienia bierno-czynnego przez jednoczesne podanie w osobnych iniekcjach w odległe miejsca szczepionki i specyficznej immunoglobuliny.
Obecnie w Polsce istnieje obowiązek szczepień następujących grup osób:
• wszystkie noworodki,
• pracownicy służby zdrowia narażeni na wysokie ryzyko zakażenia (obecnie nie przewiduje się obligatoryjnego szczepienia uzupełniającego co pięć lat, zalecane jest wykonanie poziomu przeciwciał anty-HBs),
• uczniowie szkół medycznych i studenci szkół medycznych w ciągu pierwszego roku nauki,
• osoby z bliskiego otoczenia zakażonych HBV (domownicy, osoby przebywające w zakładach opiekuńczych, wychowawczych i zamkniętych),
• osoby z chorobami przewlekłymi, u których występuje duże ryzyko zakażenia HBV, np. osoby chore na cukrzycę, chorujący na choroby wątroby, przewlekle dializowani itd.
Obecnie został zniesiony obowiązek szczepienia pacjentów przed planowanymi zabiegami operacyjnymi, ale są one zalecane.

Opieka profilaktyczna nad pracownikiem narażonym na krwiopochodne patogeny
Zakres i częstotliwość badań profilaktycznych pracowników reguluje rozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej z 30 maja 1996 r. (Dz.U. Nr 69, poz. 332).

Piśmiennictwo

1. J. Cianciara, M. L. Grabowski: Sytuacja epidemiologiczna zakażeń HBV i HCV w Polsce; Medycyna po Dyplomie, Vol 15, Nr 2/2006; 18-22
2. A. Gładysz, W. Rymer, M. Inglot, P. Smoliński: Wirusowe zapalenia wątroby jako zakażenie szpitalne; Zakażenia 1/2004
3. Stan sanitarny kraju w roku 2005, ogłoszony przez Głównego Inspektora Sanitarnego
4. B. Pepłońska, N. Szeszenia-Dąbrowska: Choroby zawodowe pracowników szpitali, 2001; Medycyna Pracy, 2002; 53; 5; 369-374
5. J. Dutkiewicz: Biologiczne czynniki zagrożenia zawodowego – aktualne problemy; Medycyna pracy 2004; 55(1); 31-40
6. J. Wacławik, J. Gąsiorowski, M. Inglot, R. Andrzejak, A. Gładysz: Epidemiologia chorób zawodowych o etiologii zakaźnej u pracowników służby zdrowia regionu wrocławskiego; Medycyna Pracy 2003; 54(6): 535-541
7. K. Marek i wsp.: Choroby zawodowe
8.  Wen-Bin Hsieh, Nan-Chang Chiu, Chun-Ming Lee, Fu-Yuan Huang: Occupational blood and infectious body fluid exposures in a teaching hospital: a three-year review; Journal of Microbiology, Immunology and Infection 2006; 39: 321-327
9. L. A. S. Ciorlia, M. T. Zanetta: Hepatitis B in healthcare workers: prevalence, vaccination and relational to occupational factors; The Brazilian Journal of Infectious Diseases; 2005; 9; (5): 384-389
10. K. Kuszewski: Wirusowe zapalenie wątroby typu B w 2003 roku; Przegląd Epidemiologiczny 2005; 59: 297-301
11.  B. Bilski, J. Wysocki: Wirusowe zapalenie wątroby, jako choroba o podłożu zawodowym; Medycyna Pracy, 2001; 52; 3; 211-219
12.  M. F. Ozsoy, O. Oncul, S. Cavuslu, A. Erdemoglu, G. Emekdas, A. Pahsa: Seroprevalances of hepatitis B and C among health care workers in Turkey; Journal of Viral Hepatitis, 2003; 10; 150-156
13.  K. A. Sepkowitz, L. Eisenberg: Occupational Deaths among Healthcare Workers; Emerging Infectious Diseases; Vol. 11; No. 7; July 2005
14.  G. Rischitelli, M. Lasarev, L. McCauley: Career risk of hepatitis C virus infection among U.S. emergency medical and public safety workers; J Occup Environ Med; Vol. 47, No. 11; November 2005
15.  H. J. Hryniewicz: Profilaktyka poekspozycyjna zakażeń HBV, HCV i HIV u personelu medycznego; Medycyna po Dyplomie, Vol 15, Nr 2/2006; 35-38
16.  V Puro, G De Carli, S. Cicalini, F Soldani, U Balslev, J Begovac, L Boaventura, M Campinis Marti, Mj Hernandez Navarette, R Kammerlander, C Larsen, F Lot, S Lunding, L Payne, AA Pereira, T Thomas, G Ippolito: European recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus and hepatitis C virus; Eurosurveillance; Vol. 10; Issues 10-12 Oct-Dec 2005; 260-264
17.  B. Bilski, J. Wysocki: Czy pracownik służby zdrowia zakażony wirusami wirusowego zapalenia wątroby może stanowić zagrożenie dla pacjenta? Próba oceny w odniesieniu do polskich warunków; Medycyna Pracy; 2002; 53; 4; 339-342
18.  S. Chlabicz: Pracownik służby zdrowia jako źródło zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C; Pol. Merk. Lek.; 2005; XIX, 110, 225-228
19.  B. Bilski, J. Wysocki: Epidemiologia przypadków zakażeń wirusowymi zapaleniami wątroby typu B i C przenoszonymi z nosicieli – pracowników służby zdrowia – na pacjenta. Czy w Polsce problem nadal „nie istnieje”?; Medycyna Pracy; 2005; 56(6); 491-494
20.  Choroby zawodowe w Polsce w 2003, 2004, 2005 i 2006 roku; IMP w Łodzi, Centralny Rejestr Chorób Zawodowych
21.  M. Dancewicz, M. Szymankiewicz, J. Kowalewski, M. Karwacka: Postępowanie w przypadku ekspozycji pracowników szpitala na HBV, HCV i HIV; Przegląd Epidemiologiczny; 2005; 59; 671-677
22.  Strony internetowe Państwowego Zakładu Higieny
23. D. E. Fry: Occupational blood-borne diseases in surgery; The American Journal of Surgery; Vol. 190 (2005); 249-254
24. Ustawa z 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy
25. Ustawa z 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach.
26. Rozporządzenie ministra zdrowia z 10 lipca 2006 r. w sprawie wykazu czynników chorobotwórczych oraz stanów chorobowych spowodowanych tymi czynnikami, którymi zakażenie wyklucza wykonywanie niektórych prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby
27. Rozporządzenie ministra zdrowia z 10 lipca 2006 r. w sprawie wykazu prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby
28. Kodeks pracy
29. Postępowanie w zapaleniu wątroby typu C; Stanowisko National Institutes of Health (2000); strony internetowe Medycyny Praktycznej
30. Rozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej z 15 września 1997 r. w sprawie specjalizacji lekarskich niezbędnych do wykonywania orzecznictwa w zakresie chorób zawodowych
31. Canem D, Psince A. M: Hepatitis B virus infection – natural history and clinical conseguens. N. Engl., J. Med. 2004, 350, 1118-1129
32. Juszczyk J Reprint z Ordynator Leków, 2004, Vol. 4 Nr 11-12 (37-38)
33. Keeffe E.B., DetrichD.T, Han S.H. i wsp. A treatment  algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the USA, Clin. Gastroenterol. Hepatol, 2004, 2, 87-106
34. Lai CL, Ratziu V, Yuen M-F i wsp. Viral hepatitis B, Lancet 2003, 362, 2089-2094
35. Lavanchy D, Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures, J.Viral Hepat. 2004, 11, 97-107
36. Loka S.F, McMahon B,J, Practice Guidelines Committeee, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD): chronic hepatitis B, update of recommendations, Hepatology, 2004, 39, 857-861
37. Marcellin P Management of patients with viral hepatitis APMAHV, Paris, 2004
38. Thomson E.C., Main J Advances in hepatitis B  and C.Curr.Opin., Infect.Dis. 2004, 17, 449-459
39. Wands J.R. Prevention of hepatocellular carcinoma, N. Engl J.Med. 2004, 351, 1567-1570
40. Abstracts-39th Annual Meeting of the European Association for the Study  of the Liver, April 14-18, 2004, Berlin, Germany
41. Burczyńska B., Budkowska A., Natęcz A. i wsp.: Zapobieganie szerzeniu się wirusowego zapalenia wątroby typu B w rodzinach dzieci przewlekle zakażonych, Przegl. Pediatr. 1988, 18, 36-42
42. Magdzik W.: Hepatitis B epidemiology in Poland, Central and Eastern Europe and the Newly Independent States, Vaccine 2000, 18, 13-S16
43. Juszczyk J.: Wirusowe zapalenie wątroby typu B, Wirusowe zapalenia wątroby, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999
44. Magdzik W. (red.): Szczepionki i immunoglobuliny, wyd. PZWL, Warszawa 1999, 68-75
45. Cianciara J. (konsultacja naukowa): Engerix B – szczepionka przeciwko hepatitis B, wyd. SmithKline Beecham
46. Madaliński K., Sylvan S. P. E., Hellstrom U.: Antibody responses to pres components after immunization of children with low doses of BioHepB, Vaccine 2002, 20, 92-97
47. Rotter K, Gładysz A, Rymer W , Smoliński P ,Szczepienia profilaktyczne przeciwko wzw B – przegląd obowiązujących schematów, Zakażenia, 2, 2004, 118-120
48. Zuckerman J. N., Zuckerman A. J., Symington I.: Evaluation of a new hepatitis B triple-antigen vaccine in inadequate responders to current vaccines, Hepatology 2001, 34, 798-802
49. Banatvala J. and Consensus Committee: Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity, Lancet 2000, 355, 561-65
50. Zieliński A.: Pojęcie odporności zbiorowiskowej w zastosowaniu do oceny efektywności szczepień ochronnych, Przeg. Epid. 1999, 53, 245-255
51. Dhumeax D, Doffloel M i wsp French consensus conference on hepatitis C: screening and treatment Viral Hepatitis Revievs, 1997, 4, 219
52. French Consensus conference on treatment of hepatitis C, February 2002
53. Halota W: HCV – współczesne zagrożenie, Przeg. Epid. 2000, 54 (sppl1), 128
54. Juszczyk J Hepatitis C, Vademecum diagnostyki i leczenia przeciwwirusowego, Poznań 2003
55. Cianciara J, Jabłoński J, Wirusowe zapalenie wątroby typu C – epidemiologia diagnostyka, leczenie, zapobieganie, Zakażenia 2, 2003 44-49
56. Sikorska K, Łaniec M, Buraczewska A i wsp. Zakażenia jatrogenne wirusami zapalenia wątroby typu B, non B, non A, C nabyte w placówkach służby zdrowia z województwa  gdańskiego w latach 1986-1995, Przegl. Epiderm.1997, 51, 229
57. Manns M, Rambusch E.G, Autoimmunity and extrahepatic manifestations In hepatitis C virus infection 1999, 31 (supl. 1), 39
58. Takahasi M,Yamada G, Miyamoto R I wsp .Natural history
59. Gładysz A„ Inglot M., Knysz B.: Wirusowe zapalenie wątroby jako zakażenie szpitalne, Magazyn Medyczny 15/2001, 24-28
60. Juszczyk J.: Wirusowe zapalenie wątroby typu B; Wirusowe zapalenie wątroby, PZWL, Warszawa 1999
61. Magdzik W.: WZW typu B. Sytuacja epidemiologiczna, zapobieganie i zwalczanie w Polsce na tle sytuacji w Europie do 1998 roku, SKB, Warszawa 1999
62. Magdzik W.: Zapobieganie i zwalczanie WZW typu B w Polsce od roku 2000, Zakażenia 2/2001, 7-11
63. Madaliński K. Jończyk M., Mikołajewicz J.: Przetrwanie odporności przeciwko WZW typu B, Zakażenia 1/2003, 124-129
64. Mazurek J.: WZW typu C w 2000 roku, Przeg Epid 2002, 56, nr 2, 325-328
65. Kanclerski K., Kuszewski K„ Tadeusiak B.: Wybrane zasady ochrony pracowników medycznych przed zawodowymi zagrożeniami biologicznymi, PZH, Warszawa 2000
66. Ministerstwo Zdrowia, Krajowe Centrum do spraw AIDS: Postępowanie zapobieganie i diagnostyka w przypadku zakażenia HIV i zachorowania na AIDS, Warszawa 2001
67. Raporty Głównego Inspektora Pracy dla Rady Ochrony Pracy: Bezpieczeństwo i higiena pracy w zakładach służby zdrowia, Warszawa 1996 oraz Warszawa 2001
68. Dyrektywa 90/679/EWG z 26 listopada 1990 r. oraz dyrektywa 2000/54/UE z 18 września 2000 r., dotyczące ochrony pracowników przed ryzykiem związanym z narażeniem na działanie czynników biologicznych w pracy (siódma szczegółowa dyrektywa w rozumieniu art. 16 dyrektywy 89/391/EWG)