dr n. med. Ewa Wągrowska-Koski
konsultant krajowy w dziedzinie medycyny pracy

Nowotwór złośliwy może być uznany za chorobę zawodową, jeżeli powstał w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy, uznanych za rakotwórcze u ludzi.

Nowotwory złośliwe należą w krajach uprzemysłowionych do najgroźniejszych patologii, liczba zachorowań i zgonów z powodu tych chorób stale rośnie i zajmuje jedno z pierwszych miejsc w umieralności. Liczba zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce należy do najwyższych w Europie, od lat narasta udział nowotworów wśród wszystkich przyczyn zgonów zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. W Polsce w 2002 r. zmarło 87 731 osób z powodu nowotworów złośliwych, co stanowiło 25 proc. zgonów ze wszystkich przyczyn, drugą w kolejności określoną przyczyną zgonu była choroba niedokrwienna serca (51 469 – 14 proc.). Wśród 25 krajów Unii Europejskiej Polska zajmuje 22 miejsce pod względem zgonów spowodowanych chorobami nowotworowymi wśród mężczyzn. Polska Unia Onkologii podaje, że odsetek pacjentów podejmujących leczenie we wczesnej fazie choroby nowotworowej jest 4-krotnie niższy niż w całej Europie i USA, zaś odsetek wyleczeń wynosi 30 proc. (cała Europa – 40 proc., USA – 50 proc.).

Kryteria oceny rakotwórczego działania
Czynniki rakotwórcze (karcynogeny) to czynniki środowiska pracy (chemiczne, fizyczne i biologiczne) powodujące wzrost zapadalności i umieralności na specyficzne choroby nowotworowe w populacji osób narażonych w porównaniu z populacją osób nienarażonych. Obowiązujący aktualnie w Polsce wykaz czynników rakotwórczych wprowadzony został rozporządzeniem ministra zdrowia z 1 grudnia 2004 r. w sprawie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy (Dz.U. nr 1280/2004, poz. 2771). Szczegółowe kryteria klasyfikacji substancji jako rakotwórczej kat. 1 albo 2 lub mutagennej kat. 1 albo 2 określają odrębne przepisy (rozporządzenie ministra zdrowia z 2 września 2003 r. w sprawie kryteriów i sposobu klasyfikacji substancji i preparatów chemicznych – Dz.U. Nr 171, poz. 1666).
W wymienionym rozporządzeniu substancje rakotwórcze, uwzględniając aktualny stan wiedzy, podzielono na trzy kategorie:
• kategoria 1 – substancje o udowodnionym działaniu rakotwórczym dla człowieka,
• kategoria 2 – substancje, które rozpatruje się jako rakotwórcze dla człowieka,
• kategoria 3 – substancje o możliwym działaniu rakotwórczym na człowieka.
W ostatniej kolumnie wykazu podano stężenie graniczne substancji w preparacie. Jeżeli substancja rakotwórcza występuje w preparacie w stężeniu równym lub większym od podanego stężenia granicznego, preparat klasyfikuje się jako rakotwórczy.
W załączniku do rozporządzenia zamieszczono również wykaz procesów technologicznych i prac, w których dochodzi do uwalniania czynników rakotwórczych.
Wśród ponad 800 substancji (bądź grup substancji) zaklasyfikowanych jako rakotwórcze – około 40 należy do kategorii 1 czyli do czynników o udowodnionym działaniu rakotwórczym dla ludzi. Do rakotwórczych czynników fizycznych zaliczono promieniowanie jonizujące, a do biologicznych czynników rakotwórczych – wirus zapalenia wątroby typu B i C.
Drogi, którymi chemiczne substancje rakotwórcze dostają się do organizmu są różne, najczęściej jest to układ oddechowy i skóra. W warunkach narażenia zawodowego wchłanianie drogą pokarmową ma niewielkie znaczenie i związane jest z nieprzestrzeganiem podstawowych wymogów higieny (jedzenie posiłków lub palenie papierosów bez uprzedniego umycia rąk).

Kryteria orzekania o zawodowej etiologii nowotworu
Etiologia nowotworów jest złożona i uwarunkowana różnymi czynnikami. Powstanie nowotworu jest funkcją ekspozycji na kancerogeny środowiskowe (zawodowe i pozazawodowe) i predyspozycji genetycznych, z różnym udziałem obu tych czynników w poszczególnych jednostkach chorób nowotworowych. Stąd ścisłe określenie roli czynników zawodowych w powstawaniu nowotworów jest trudne i w wielu przypadkach można jedynie orzekać, oceniając stopień prawdopodobieństwa ich udziału w etiologii nowotworów złośliwych. Udział nowotworów zawodowych w ogólnej zapadalności na nowotwory szacuje się na około 4 proc. Umiejscowienie nowotworu zależy od typu czynnika rakotwórczego, drogi wchłaniania i wydalania substancji rakotwórczej lub jej metabolitów, powinowactwa do różnych narządów, stąd konieczne są dane, zgodne z aktualną wiedzą medyczną, na temat umiejscowienia narządowego nowotworów złośliwych. W zależności od rodzaju czynnika rakotwórczego, wieku chorego w okresie narażenia i wielkości dawki okres utajenia (latencji) upływający od początku narażenia do wystąpienia klinicznych objawów chorobowych może trwać od kilku do kilkudziesięciu lat (najczęściej powyżej 20 lat).
Uwzględniając złożoną etiologię i częstość zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce, do uznania nowotworu złośliwego za chorobę zawodową, oprócz potwierdzenia narażenia na czynnik uznany za rakotwórczy dla ludzi w środowisku pracy, konieczne jest potwierdzenie, w co najmniej kilku badaniach epidemiologicznych, zwiększonego, w porównaniu z populacją ogólną, ryzyka zachorowania na nowotwór złośliwy o takiej lokalizacji, jak rozpoznany u pracownika. Informacje dotyczące oceny rakotwórczego działania różnych substancji można uzyskać z monografii publikowanych przez Międzynarodową Organizację Badań nad Rakiem (IARC), która jest najbardziej kompetentną i miarodajną instytucją zajmującą się tą problematyką, oryginalnych materiałów bibliograficznych – otrzymywanych z komputerowych baz informacyjnych np. Medline, Toxline, Chemical Abstracts oraz opracowań Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dra med. J. Nofera w Łodzi „Wytyczne szacowania ryzyka zdrowotnego dla czynników rakotwórczych”.
W obowiązującym wykazie chorób zawodowych choroby nowotworowe wymienione zostały w pozycji 16.6. (jako skutek ekspozycji zawodowej na promieniowanie jonizujące) i 17 (spowodowane narażeniem na pozostałe czynniki rakotwórcze).
Uwzględniając brzmienie poz. 17 wykazu chorób zawodowych – nowotwór złośliwy może być uznany za chorobę zawodową, jeżeli powstał w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy, uznanych za rakotwórcze u ludzi. Zatem tylko narażenie zawodowe na substancje o udowodnionym działaniu rakotwórczym na człowieka (zaliczone do Kategorii 1) mogą być rozpatrywane w kategorii zawodowej etiologii nowotworu.
Do narządów/układów szczególnie podatnych na zawodowe czynniki rakotwórcze należą:
• płuco i oskrzela,
• skóra,
• pęcherz moczowy,
• układ krwiotwórczy.
Wśród czynników przyczynowych nowotworów złośliwych pochodzenia zawodowego najczęściej wymieniany jest
• azbest,
• następnie wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne
• oraz promieniowanie jonizujące.
Nowotworem najbardziej specyficznie związanym z narażeniem na azbest jest międzybłoniak błon surowiczych, umiejscowiony najczęściej w opłucnej, rzadziej w otrzewnej. Azbest może być również przyczyną raka płuca. Palenie tytoniu znacznie zwiększa ryzyko rozwoju nowotworu. Ryzyko zgonu z powodu raka płuca u niepalących i narażonych na azbest jest kilkakrotnie wyższe niż u niepalących i nienarażonych, a u palących i narażonych pięćdziesięciokrotnie wyższe. Poglądy dotyczące innego umiejscowienia raka u osób narażonych na azbest są rozbieżne, aktualnie brak jest podstaw do uznania związku przyczynowego raka krtani z narażeniem na azbest.
Podstawowym kryterium w orzekaniu o zawodowej etiologii nowotworu u pracownika narażonego na promieniowanie jonizujące jest ocena przypisanego udziału promieniowania (AS) w indukcji nowotworu.
Koniecznym warunkiem dokonania takiej oceny jest dostępność historii narażenia na promieniowanie. Dla ogromnej większości zatrudnionych w Polsce przy pracy z zewnętrznymi źródłami promieniowania takie dane są dostępne po roku 1963, kiedy wprowadzono prawny wymóg takiego monitorowania ekspozycji Wartością progową dla uznania narażenia zawodowego za wystarczające dla rozpoznania nowotworu złośliwego jako choroby zawodowej ustalono w Polsce wartość AS >10 proc. Wykonanie takiego szacunku jest zadaniem trudnym i musi być dokonane przy wszechstronnym wykorzystaniu dostępnych i aktualnych danych naukowych oraz wyników dozymetrii, dlatego też każdy przypadek podejrzenia choroby zawodowej powinien być kierowany do specjalistycznych jednostek naukowo-badawczych w dziedzinie medycyny pracy.

Profilaktyka
Szczegółowe zasady ochrony pracowników przed zagrożeniami spowodowanymi przez czynniki o działaniu rakotwórczym oraz warunki i sposób monitorowania stanu zdrowia pracowników narażonych na ich działanie określa rozporządzenie ministra zdrowia z 1 grudnia 2004 r. w sprawie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy. Do obowiązków pracodawcy należy między innymi wykonywanie pomiarów czynników rakotwórczych w środowisku pracy, stosowanie metod wczesnego wykrywania narażenia podczas awarii lub w przypadku wystąpienia innych nieprzewidzianych okoliczności. Ponadto pracodawca prowadzi rejestr prac, których wykonywanie powoduje konieczność pozostawania w kontakcie z czynnikami rakotwórczymi oraz rejestr pracowników narażonych na działanie tych czynników. Powyższe dane są przechowywane przez okres 40 lat po ustaniu narażenia, a w przypadku likwidacji zakładu pracy – pracodawca jest obowiązany do ich przekazania właściwemu państwowemu wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu. Pracodawca jest obowiązany przeszkolić pracownika w zakresie:
 ryzyka dla zdrowia, jakie wynika z oceny narażenia zawodowego i dodatkowego ryzyka wynikającego z palenia tytoniu oraz środków ostrożności, które powinny być podejmowane w celu ograniczenia narażenia,
 wymagań higienicznych, które powinny być spełnione w celu ograniczenia narażenia,
 konieczności używania środków ochrony indywidualnej, w tym noszenia ubrania ochronnego.
Lekarz sprawujący profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami narażonymi na czynniki o działaniu rakotwórczym jest obowiązany zapoznać się z warunkami ich pracy i posiadać udokumentowane informacje dotyczące rodzaju i wielkości narażenia. W przypadku rozpoznania lub podejrzenia u pracownika zmian w stanie zdrowia, o których można przypuszczać, że powstały w wyniku narażenia zawodowego na czynniki o działaniu rakotwórczym, pracodawca – na wniosek lekarza – jest obowiązany zlecić przeprowadzenie dodatkowych badań stanu zdrowia innych pracowników narażonych w podobny sposób, dokonać weryfikacji uprzedniej oceny narażenia zawodowego, a w razie potrzeby – zastosować odpowiednie dodatkowe środki zapobiegawcze.
Należy również pamiętać, że zgodnie z art. 229 par. 5. ustawy z 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy, pracodawca zatrudniający pracowników w warunkach narażenia na działanie czynników rakotwórczych jest obowiązany zapewnić tym pracownikom okresowe badania lekarskie także:
 1) po zaprzestaniu pracy w kontakcie z tymi substancjami, czynnikami lub pyłami,
 2) po rozwiązaniu stosunku pracy, jeżeli zainteresowana osoba zgłosi wniosek o objęcie takimi badaniami.
Badania są finansowane przez pracodawcę, a w przypadku likwidacji zakładu pracy – są przeprowadzane w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy, a ich koszty są pokrywane z budżetu samorządu województwa.