|
dr Alicja Pas-Wyroślak
Instytut Medycyny Pracy w Łodzi Uraz mechaniczny powstaje na skutek działania czynnika, którego siła przekracza możliwości adaptacyjne ustroju.
Porównując wyniki badań epidemiologicznych, można jednoznacznie powiedzieć, że najczęściej spotykanymi urazami w miejscu pracy są urazy mechaniczne. Stanowią one około 80 proc. wszystkich urazów oczu. Aby ujednolicić terminologię urazów mechanicznych, w 1996 r. w USA opracowano kompleksową, standaryzowaną klasyfikację urazów oczu – (BETT - Birmingham Eye Trauma Terminology), która jednocześnie stała się bardzo pomocna w ocenie stopnia ciężkości uszkodzenia gałki ocznej, a także przewidywanego wyniku leczenia. Według tej klasyfikacji, urazy oczu można podzielić, biorąc pod uwagę naruszenie ścian gałki ocznej na: urazy zamknięte – bez przerwania ciągłości tkanek i otwarte – z przerwaniem ciągłości tkanek. Skutkiem urazów zamkniętych mogą być: stłuczenia lub drobne zranienia warstwowe nieprzechodzące przez wszystkie warstwy gałki ocznej, np. otarcia i zadrapania. Do tego typu urazów zaliczane będą powierzchowne ciała obce. Do urazów otwartych zaliczać będziemy pęknięcia gałki ocznej oraz różnego rodzaju zranienia. Do nich zaliczane będą rany perforujące, czyli posiadające wlot i wylot, rany przenikające posiadające wlot oraz ciała obce wewnątrzgałkowe 1,2,3.
W Polsce, a także w wielu krajach na świecie, przeprowadzane były badania epidemiologiczne dotyczące urazów oczu. Wyniki tych badań nie dają jednak pełnego obrazu zarówno przyczyn, jak i rodzaju urazów mechanicznych oczu. Musimy pamiętać, że część urazów mechanicznych zamkniętych, które obejmują stłuczenia lub drobne zranienia, np. powierzchowne ciała obce niewymagające hospitalizacji, są zaopatrywane w ramach porad ambulatoryjnych. Ponadto w niektórych przypadkach niewielkich urazów pacjenci, u których nie doszło do pogorszenia widzenia, w ogóle nie zgłaszają się do lekarza. Ta grupa pacjentów z urazami oczu przeważnie nie jest obejmowana badaniami epidemiologicznymi. Badaniami tymi objęci są głównie pacjenci, którzy trafiają na ostry dyżur okulistyczny lub wymagający hospitalizacji z powodu poważniejszych urazów oczu: dużych urazów zamkniętych – stłuczeń z podejrzeniem uszkodzenia ścian oczodołu i urazów otwartych, czyli pęknięć gałki ocznej, urazów penetrujących, przenikających i ciał obcych wewnątrzgałkowych.
Do powstawania urazów mechanicznych oczu może dochodzić na każdym stanowisku pracy. Istnieją grupy zawodowe, gdzie urazowość w ogólnym tego słowa znaczeniu jest większa. Do poważniejszych urazów przeważnie dochodzi na niebezpiecznych stanowiskach pracy: w budownictwie, górnictwie, hutnictwie, przemyśle drzewnym i papierniczym, rolnictwie, obsłudze maszyn, transporcie drogowym, gazownictwie, gospodarce morskiej i śródlądowej. W badaniach epidemiologicznych przeprowadzonych w różnych krajach świata brano pod uwagę: wiek, płeć, grupy ryzyka, zawody, rodzaj urazów, następstwa urazów. W większości krajów, gdzie przeprowadzano te badania, potwierdzały się wyniki dotyczące wieku i płci osób. Urazy mechaniczne dotyczą przeważnie mężczyzn w wieku pomiędzy 25-50 rokiem życia i zdarzają się 5 razy częściej u mężczyzn niż kobiet. Częstość urazów mechanicznych w środowisku wiejskim, jak w populacji miejskiej, rozkłada się mniej więcej po połowie. Przyczyny urazów rozkładały się w różnym stopniu w zależności od rozwoju przemysłu na badanym terenie.
Do powstania urazów mechanicznych narządu wzroku może dojść na każdym stanowisku pracy. Ich przyczyną jest przeważnie nieuwaga pracownika, pośpiech, brak przestrzegania przepisów bhp. Ogólnie można powiedzieć, że wśród urazów mechanicznych oczu przeważały urazy zamknięte. Najczęściej powstają one w wyniku przypadkowego powierzchownego uszkodzenia rogówki, spojówki czy powiek. Najczęściej spotykanymi urazami były urazy spowodowane narzędziami metalowymi, których fragmenty często pozostawały na powierzchni gałki ocznej lub znajdowane były wewnątrz gałki ocznej. Metaliczne ciała obce wewnątrzgałkowe stanowiły 3/4 wszystkich ciał obcych. Na drugim miejscu, jeżeli chodzi o ciała obce, były kawałki drewna, okruchy kamienia, następnie szkło. W rejonach rolniczych przeważały gałęzie i źdźbła słomy. W około 50 proc. dochodziło do uszkodzenia rogówki. Jeżeli chodzi o rodzaj urazów, w około 50 proc. były to urazy tępe, w około 30 proc. urazy perforujące gałkę oczną. W tak bardzo ogólny sposób można podsumować przyczyny urazów mechanicznych w miejscu pracy 1,4,5,6,7,8,9,10,11.
W zależności od siły i kierunku urazu, a także lokalizacji i rozległości urazu, może on dotyczyć tylko narządu wzroku, ale również mogą to być urazy twarzowo-czaszkowe lub nawet czaszkowo-mózgowe. Mogą w różnym stopniu uszkadzać kości, naczynia, czy nerwy i powodować różne zagrożenie dla zdrowia lub życia.
Bardzo często przy urazach oczu mamy do czynienia z urazami aparatu ochronnego oczu, czyli powiek gdyż są one ze względu na swoje położenie najbardziej narażone na działanie czynników zewnętrznych. Mogą to być stłuczenia, których głównymi objawami będą: obrzęk i wylewy podskórne uwidaczniające się jako sińce, otarcia czy zadrapania powiek. Czasami obrzęk powiek jest tak duży, że uniemożliwia badania gałki ocznej. Przy silniejszych urazach może dochodzić do pęknięcie skóry powiek. W zależności od przyczyny, wielkości kształtu i wyglądu rany można je podzielić na: rany kłute, cięte, rąbane, szarpane, tłuczone, miażdżone, postrzałowe, płatowe, kąsane. Z tymi ostatnimi można spotkać się w miejscach pracy, w których pracownicy mają styczność z różnymi zwierzętami. Na stanowiskach, na których pracownicy zajmują się cięciem i obróbką różnych materiałów może dochodzić do urazów, skutkiem których mogą być ciała obce. Mogą się one ograniczać do powiek, ale również – przechodząc przez powieki – mogą ostatecznie umiejscawiać się w gałce ocznej, oczodole, a nawet w jamie czaszki.
W niektórych przypadkach może dochodzić do uszkodzenia mięśnia okrężnego czy tarczki powiek.
Rany powiek zawsze wymagają dokładnej rekonstrukcji w celu utrzymania właściwej funkcji anatomicznej i czynnościowej powiek. Powikłaniem takich urazów może być niedomykanie powiek prowadzące do wysychania spojówki i rogówki. W przypadkach uszkodzenia powieki górnej należy liczyć się z uszkodzeniem mięśnia dźwigacza powieki górnej. Skutkiem takiego urazu może być opadnięcie powieki górnej ograniczające zarówno ostrość wzroku, jak i pole widzenia. Lokalizacja i rozległość urazu może wskazywać czasami na uszkodzenia narządu łzowego. Jeżeli uraz dotyczył górnoskroniowej krawędzi oczodołu, może dochodzić do uszkodzenia gruczołu łzowego. Objawami będą bądź nadmierne łzawienie bądź – przy uszkodzeniu kanalików odprowadzających – zaburzenie wydzielania odruchowego łez. Urazy powiek obejmujące kąt przyśrodkowy mogą skutkować uszkodzeniem dróg łzowych. Najczęściej dotyczy to kanalika łzowego dolnego i woreczka łzowego. Zaburzenie odpływu łez z worka spojówkowego objawiać się będzie nadmiernym łzawieniem.
Przy poważniejszych urazach okolicy oczu może dojść do uszkodzenia kości oczodołu i zawartości oczodołu. W przypadku złamania kości oczodołu może dochodzić do powstawania odmy powiek, obrzęku oczodołu czy krwiaków w oczodole. Objawami będą: wytrzeszcz i zaburzenie ruchomości gałki ocznej. Najłagodniejszymi urazami kości oczodołu będą stłuczenia, ale możemy również spotkać się z pęknięciami kości czy złamaniami. W takich przypadkach zawsze należy zwracać uwagę na to, czy nie doszło do uszkodzenia mięśni okoruchowych, w szczególności mięśnia prostego dolnego, który w przypadku złamania blow-out, czyli dolnej ściany oczodołu, może ulec wgłobieniu i zaklinowaniu. Objawami tego typu urazów będą: zapadnięcie gałki ocznej, przemieszczenie gałki ku dołowi, ograniczenie biernej i czynnej ruchomości czy podwójne widzenie.
W przypadku zespołu szczeliny oczodołowej górnej dochodzi do uszkodzenia nerwów przebiegających przez zatokę jamista, czyli nn. III, IV, VI, VI, skutkiem czego jest opadnięcie powieki górnej, rozbieżne ustawienie gałki ocznej, rozszerzenie źrenic, zniesienie czucia skóry czoła, powieki górnej i rogówki lub wytrzeszcz gałki ocznej. Jeżeli uraz poza uszkodzeniem zatoki jamistej obejmie kanał nerwu wzrokowego, wówczas mamy do czynienia z zespołem szczytu oczodołu, w którym dodatkowo dochodzi do ucisku na nerw wzrokowy i tętnicę oczną. W tym przypadku może dojść nawet utraty widzenia tym okiem.
Urazy spojówki dotyczą przeważnie spojówki gałkowej, gdyż ona, podobnie jak powieka, jest również narażona na działanie czynników zewnętrznych. Bardzo często ciała obce zatrzymują się właśnie na spojówce lub w załamkach spojówek, dlatego należy pamiętać o wywinięciu powiek. Niewielkie urazy mogą powodować powstawanie wylewów podspojówkowych ograniczonych tylko do niewielkiej powierzchni oka lub mogą obejmować całą spojówkę gałkową. Często towarzyszy im obrzęk spojówki (chemoza). Przy silniejszych urazach może dojść do pęknięcia spojówki, a czasem nawet gałki ocznej. W przypadku ran spojówek również należy dokładnie ocenić ich głębokość i sprawdzić, czy nie jest to rana pełnościenna.
Rogówka ze względu na swoje położenie także często bywa uszkadzana w przypadku urazów. Mogą to być drobne otarcia, zadrapania rogówki, czy ciała obce, które objawiają się silnym bólem, łzawieniem, i skurczem powiek. Silniejsze urazy mogą powodować pęknięcia rogówki. W takich przypadkach często dochodzi do wypadnięcia tęczówki oraz poważnych uszkodzeń wewnątrz gałki ocznej. Rokowania w takich przypadkach przeważnie są złe. Innymi urazami rogówki mogą być rany kłute, cięte lub szarpane. W zależności od głębokości rany, jak i jej rozległości, może dochodzić do zaburzenia przezierności rogówki, powstania przymgleń, blizn, w następstwie których dochodzi do spadku ostrości wzroku.
Skutkiem tępych urazów oczu może być podrażnienie tęczówki czy ciała rzęskowego. Objawami takiego urazu będą: ból, światłowstręt, łzawienie, obecność komórek barwnikowych na śródbłonku rogówki, w cieczy wodnistej komory przedniej i na torebce przedniej soczewki (pierścień Voissusa). Silniejsze uderzenia gałki ocznej mogą powodować pęknięcie naczyń tęczówki i powstanie krwotoków do komory przedniej (hyphema). Krwotoki te mogą zajmować część komory, jak i wypełniać całą komorę przednią, zasłaniając całkowicie tęczówkę i soczewkę. U takich pacjentów należy liczyć się z możliwością inkrustacji rogówki krwią lub powstania jaskry pourazowej. Innym powikłaniem urazu tępego gałki ocznej może być pęknięcie zwieracza tęczówki, oderwanie tęczówki od rąbka, irydodializa, czy rzadziej oddzielenie ciała rzęskowego skutkujące znacznym obniżeniem ciśnienia śródgałkowego.
Skutkiem silniejszych urazów gałki ocznej może być zerwanie obwódki rzęskowej, na której zawieszona jest soczewka i następnie jej podwichnięcie lub zwichniecie do komory przedniej lub do ciała szklistego. Urazy tępe, ciała obce czy rany przebijające uszkadzające torebkę soczewki mogą powodować zaćmę pourazową.
W przypadku ciała szklistego następstwem urazów może być odłączenie ciała szklistego. Czasami w komorze ciała szklistego mogą umiejscawiać się ciała obce, powodując zapalenie wnętrza gałki ocznej. Krwotok z naczyń siatkówki do ciała szklistego może prowadzić do spadku ostrości wzroku, czasami nawet do poczucia światła.
Siatkówka, która w zasadzie przylega tylko do naczyniówki w wyniku nawet niewielkich urazów może ulec poważnym uszkodzeniom. Niewielkie urazy mogą prowadzić do wstrząśnienia siatkówki (obrzęk Berlina), rozwarstwienia lub powstania w niej otworów, następstwem których mogą być częściowe lub całkowite odwarstwienia siatkówki. Mogą powstawać krwotoki pod-, śród- oraz przedsiatkówkowe. Poważniejsze urazy mogą prowadzić do pęknięcia naczyniówki. We wszystkich tych przypadkach także dochodzi do obniżenia ostrości wzroku.
Silne urazy rozprężające mogą powodować naderwanie bądź nawet oderwanie nerwu wzrokowego od gałki ocznej z krwotokami wewnątrzczaszkowymi włącznie.
Najczęstszą przyczyną ślepoty są pęknięcia gałki ocznej i poważne urazy perforujące. Również uszkodzenia tylnego odcinka gałki ocznej dużo częściej prowadzi do utraty wzroku. Są to uszkodzenia siatkówki, krwotoki do ciała szklistego, pęknięcia naczyniówki czy endoftalmity jako powikłania urazów perforujących gałkę oczną 12,13,14,15.
Postępowanie w przypadkach urazów mechanicznych oczu będzie uzależnione od rodzaju i rozległości urazu oraz objawów ze strony narządu wzroku. Większość urazów wymaga jedynie zaopatrzenia ambulatoryjnego, ale mogą również zdarzyć się rozległe urazy wymagające natychmiastowej hospitalizacji i interwencji chirurgicznej. Dlatego tak istotny jest dokładnie zebrany wywiad dotyczący czasu, miejsca i okoliczności urazu narządu wzroku. Należy również zebrać informacje dotyczące wcześniejszych chorób, urazów czy operacji oczu, istnienia wad wzroku i stosowanej korekcji. Nie mniej istotne jest bardzo dokładne badanie obojga oczu z oceną ostrości wzroku. Pozwala to ustalić rozległość uszkodzenia narządu wzroku oraz zdecydować o dalszych badaniach diagnostycznych, takich jak: rtg oczodołów, usg, TK czy MR. Dzięki właściwie postawionej diagnozie, jak i zastosowaniu odpowiedniego leczenia można niejednokrotnie nawet w poważnych urazach zapobiec uszkodzeniom oczu. Stan narządu wzroku po urazach mechanicznych może wrócić do stanu wyjściowego, ale często dochodzi do obniżenia niektórych funkcji wzrokowych lub w przypadku poważnych urazów mogą one prowadzić nawet do ślepoty 1,15,16,17,18.
Najlepsza metodą zapobiegania urazom mechanicznym oczu jest oczywiście stosowanie odpowiednich środków ochrony indywidualnej. Istnieją odpowiednie przepisy, które regulują ich stosowanie w miejscu pracy, jak np. Dyrektywa Rady 89/656/EWG z 30 listopada 1989 r. w sprawie minimalnych wymagań w dziedzinie bezpieczeństwa i ochrony zdrowia pracowników korzystających z wyposażenia ochronnego (trzecia dyrektywa szczegółowa w rozumieniu art. 16 ust.1 dyrektywy 89/391/EWG), Dyrektywa Rady 89/686/EWG obejmująca zakres wyrobów objętych dyrektywą, rozporządzenie MGPiPS z 31 marca 2003 r. Dz.U Nr 80, poz. 725 w sprawie zasadniczych wymagań środków ochrony indywidualnej, czy rozporządzenie MPiPS z 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy czy Kodeks pracy rozdział 8 par. 3.
Biorąc pod uwagę, że to pracodawca jest zobowiązany dostarczyć pracownikowi środki ochrony indywidualnej, które spełniają wymagania dotyczące oceny zgodności określone w odrębnych przepisach, czyli jest odpowiedzialny za zapewnienie bezpieczeństwa na stanowisku pracy odpowiedniego do rodzaju i zakresu zagrożenia, urazy mechaniczne powstałe w miejscu pracy są zaliczane do wypadków w pracy. Oczywiście najlepszym postępowaniem będzie zapobieganie urazom narządu wzroku w miejscu pracy. Dlatego też na tych stanowiskach pracy, na których narząd wzroku może być narażony na działanie czynników zewnętrznych, należy stosować specjalne środki ochrony oczu lub głowy odpowiednio dostosowane do środowiska pracy.
Dlatego też pracodawcy, znając koszty leczenia i rehabilitacji swoich pracowników, a także biorąc pod uwagę odszkodowania dla osób, u których w wyniku urazów doszło do uszkodzenia narządu wzroku starają się odpowiednio zabezpieczyć miejsce pracy. W krajach wysoko rozwiniętych, jak np. w USA, prowadzony jest specjalny rejestr urazów oczu. Pozwala on prześledzić dokładnie przyczyny urazów, co w znacznym stopniu pozwala je wyeliminować.
Obecnie większość maszyn ma wbudowane odpowiednie osłony, a tam, gdzie jest to konieczne, stosowane są indywidualne środki ochrony oczu. Dlatego w ostatnich latach obserwuje się spadek urazów oczu w miejscu pracy.
Specjalistyczne środki ochrony oczu można odpowiednio dopasować do stanowiska pracy i rodzaju narażenia, a także użytkownika. Mogą to być specjalne okulary, gogle czy osłony twarzy. Podstawową funkcją takich środków ochrony oczu i twarzy jest zabezpieczenie oczu i twarzy przed:
• odpryskami ciał stałych,
• uderzeniem o wystające elementy, np. konstrukcji budowlanych, maszyn czy gałęzie drzew.
Zgodnie z metodą podaną w normie PN-EN 168:20051 oraz wymaganiami normy PN-EN 166:20052, wszystkie okulary, gogle oraz osłony twarzy, chroniące przed odpryskami ciał stałych muszą spełniać wymagania odporności na uderzenie. Okulary mogą być z osłoną boczną i bez niej. Specjalne okulary można zakładać na własne okulary korekcyjne. Soczewki wykonane są z nietłukącego się szkła lub tworzywa sztucznego. Najważniejszym elementem ochron oczu jest szybka ochronna. Podstawowym jej zadaniem jest ochrona przed uderzeniami, dlatego też nazywana jest często szybką przeciwodpryskową, a ochrony, w których jest montowana, przeciwodpryskowymi okularami, goglami lub osłonami twarzy. Szyby w ochronach oczu zbudowane są głównie z poliwęglanu o grubościach od 0,25 mm do 3 mm. Jest to materiał charakteryzujący się bardzo dużą wytrzymałością mechaniczną. W wielu przypadkach są one dodatkowo pokryte specjalnymi filtrami chroniącymi przed nadmiernym promieniowaniem nadfioletowym, podczerwonym lub nadmiernie jaskrawym światłem. Dlatego również istotnym parametrem jest klasa optyczna szkieł oraz ich odporność na zaparowanie. W zależności od czynników szkodliwych występujących w środowisku pracy powinny być także odporne na zapalenie, korozję, podwyższoną temperaturę. Nie tylko okulary są istotne, ale także oprawki. W zależności od symbolu znakowania oprawek chronią one przed:
• 4 – grubymi cząstkami pyłu (pył o rozmiarze cząstek > 5 mikrometrów),
• 5 – gazem i drobnymi cząstkami pyłu (dym i pył o rozmiarze cząstek < 5 mikrometrów),
• 9 – stopione metale i gorące ciała stałe. Natomiast szyby posiadają symbole wytrzymałości mechanicznej.
SYMBOL PRZEZNACZENIE
S Podwyższona odporność na uderzenia
F Uderzenie o niskiej energii
B Uderzenie o średniej energii
A Uderzenie o wysokiej energii
Brak Minimalna odporność na uderzenia W około 90 proc. przypadków można zapobiec utracie i pogorszeniu widzenia na skutek urazów mechanicznych oczu. Wystarczy przestrzegać przepisów bhp oraz używać odpowiednich ochron oczu. Jeżeli już dojdzie do urazu, bardzo ważne jest odpowiednie postępowanie na miejscu wypadku. Trafna diagnoza pozwala uniknąć dalszych uszkodzeń narządu wzroku, wpływa na wynik leczenia i przesądza o funkcji wzroku. 1 Kuhn F., Pieramici D. J.: Ocular Trauma Principles and Practice. Thieme 2002
2 Janda A. M.: Urazy oczu. Klasyfikacja i leczenie. Med. Dypl. 1992;3: 129-135
3 Fruczkowski P., Kmera-Kruszyńska M., Kamińska A.: Klasyfikacja mechanicznych urazów gałki ocznej. Okulistyka 2003;4: 9-12
4 Homziuk M., Luksza L. : Urazy narządu wzroku w praktyce ambulatoryjnej Katedry i Kliniki Chorób Oczu Akademii Medycznej w Gdańsku w latach 1992-1993 i 2002-2003. Klin. Oczna 2005; 4/6: 247/249
5 Maciejewicz P., Kęcik D., Kopacz D.: Najczęściej spotykane urazy oczu. Terapia 2000;11:38-40
6 Stafiej J., Maculewicz-Wiśniewska G., Czajkowski G.: Urazy przenikające gałki ocznej- wybrane cechy epidemiologiczne w materiale własnym. Klin. Oczna 2005; 4/6 :243-246
7 Mackiewicz J., Machowicz- Matejko E., Sałaga- Pylak M., Piecyk- Sidor M., Zagórski Z.: Epidemiologia urazów przenikających gałki ocznej w materiale własnym. Klin. Oczna 2004;3: 448-449
8 Ciszewska J., Świtka- Więcławska I., Ludwisiak L., Turczyńska M., Wojak T., Dróbecka- Brydak E.: Retrospektywna analiza zgłoszeń na ostry dyżur okulistyczny Okulistyka 2003;4: 3-5
9 Świtka- Więcławska I., Ciszewska J., Turczyńska M., Ludwisiak L., Wojak T.: Ostry dyżur okulistyczny- retrospektywna ocena przyczyn hospitalizacji. Okulistyka 2003;4:6-8
10 Lewandowska- Furmaniak M., Toczołowski J., Pożarowska D.: Urazy narządu wzroku w różnych środowiskach regionu lubelskiego. Med. Ogólna 1999;2 :194- 200
11 Gerkowicz M., Dmowska J.: Analiza występowania urazów narządu wzroku a środowisku wiejskim. Med. Ogólna 2002;1: 39-45
12 Sobecki R.: Urazy narządu wzroku. Medycyna kliniczna i środowiskowa. Warszawa 1990; T . 2: 266-275
13 Białek- Szymańska A., Zubkiewicz A., Markuszewska J.: Mechaniczne urazy gałki ocznej. Fam. Med. 2006;1: 122-127
14 Fabiańczyk B., Goś R.: Tępe zamknięte urazy gałki ocznej- następstwa i powikłania. Lek. Wojsk. 2003;2: 117-120
15 Szaflik J., Langwińska –Wośko E., Kiciak Z. : Urazy tępe gałki ocznej. Okulistyka.1998;4: 11-15
16 Kański J.: Okulistyka kliniczna. Urban Partner. Wrocław 1997
17 Szaflik J.: Urazy tępe gałki ocznej. Okulistka. 1998;4 :5- 11
18 Bartkowski S., Zapała J., Wyszyńska –Pawelec G.: Postępy w diagnostyce i leczeniu chorych z obrażeniami układu wzrokowego. Okulistyka. 1998;4:3-6
|
